[様式―２]
事業者の概要

商号又は名称		
代表者名		
所在地		
設立年月	年　　　月	
資本金		
事業方針		
主な事業内容		
営業店舗数	　　　店舗（内県内　　　　店舗、県外　　　　店舗）	
従業員数	　　　人（うち正社員　　　　人、パート社員等　　　　人）	
会社の主な沿革
店舗の主な沿革
（個人事業者）		
営業経歴