［様式－５］
暴力団排除に関する誓約書

□私　　　□当社　は、
１　下記のいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓約します。
２　一般財団法人 山形市都市振興公社（以下「公社」という。）との契約事案について、その相手方に下記のいずれかに該当する者がいることを知りながら下請契約又は関連する契約（資材、原材料及び物品の購入契約並びにその他の契約をいう。）を締結することはしません。
３　下記の該当の有無を確認するために、役員名簿を提出いたします。また、当該役員名簿並びに山形市野草園喫茶コーナー運営業務　応募申込書及びその添付書類に記載された情報等が山形県山形警察署に提供されることについて同意します。
４　暴力団の不当な要求には応じません。また、公社との契約事案について、不当な要求を受けたときは、直ちに警察署へ通報（110番通報等）するとともに、公社に報告します。
５　この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が応募資格の制限等の不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記
〇　役員等（個人にあってはその者、法人にあっては役員及び経営に事実上参加している者、法人以外の団体にあっては代表者及び経営に事実上参加している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（山形市暴力団排除条例（平成２３年１２月１３日条例第２５号）第２条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）及び暴力団員等（山形市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）であること。
〇　暴力団（山形市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等が経営に実質的に関与していること。　
〇　役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用する等していること。　
〇　役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。　
〇　役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していること。

〈あて先〉　一般財団法人 山形市都市振興公社　理事長　髙倉 正則　

令和　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印